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道家精神专一

张仲景与《伤寒杂病论》(3)


来源:道教之音     作者:李宇林整理     时间:2020-02-23 18:07:12      繁體中文版     

张仲景与《伤寒杂病论》

仲景学说对后世的影响

自古至今把外感之病,分为“伤寒”“温病”两大学派,各有独特的理论体系。伤寒学派以仲景为代表,温病学派以清代叶天士为代表,各成系统,相与对峙。实际上温病学是在《伤寒论》的理论基础上派生出来和不断完善的。《素问·热论》指出:“今夫热病者,皆伤寒之类也。伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”由此可知,伤寒概括了外感各种病证,如外感风寒(包括中风、伤寒),外感温热(包括风温、春温、暑温、湿温、冬温等)以及“痉、湿、暍”各证。《伤寒论》主要论述中风和伤寒,临床表现大都是发热恶寒,演化为温热。初起病在太阳经,表现为风寒表证,入里便出现热证,在半表半里寒热交替。在表的用发汗解表之剂,在里的用清热泻火之剂,在半表半里的用和解之剂。至于外感温热病,仲景以为虽然是太阳病症,发热而渴不恶寒者为温病,以与太阳病中风、伤寒相区别;又说“若发汗已、身灼热者名曰风温”;“风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重、多眠睡,鼻息必鼾,语言难出”嘱咐与风寒受病的症状不同,教导时医不要使用泻下、清热而误治,使病情恶化而发生“直视失溲、惊痫瘛疭”等危重现象。仲景认为,风温病是温热病中常见病,起病与太阳中风、伤寒症状基本相似,容易混淆,又举风温为例,教人不要误投麻桂辛温之剂,为后世医家打开了用“辛凉解表”的思路。张戴人说:“今代刘河间先自制辛凉之剂,以通圣散,益元散相合”加葱、豉同煎而服。这就是用辛凉之剂治温热的开端。河间学派,溯仲景之源,运用辛凉之剂解利伤寒、温热、中暑、伏热,莫知其数,”以解决辛温之剂所不能解决的问题,创用防风通圣散、双解散、凉膈散、益元散等方,这是在仲景理论上的新发展。

温热病学,叶天士《外感温热篇》全面阐论温热病的诊察治疗,最重要的是创立了“卫气营血”的辨证观点。认为,“卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”这种辨证规律,通过长期临证得以完善。然而这种辨证法,仍脱离不了“六经辨证”的原则。卫分证与太阳病,气分证与阳明,少阳病,营分证之与太阴;少阴病,血分证之与厥阴病基本一致,仅在“寒与温”见证方面异中有同,同中有异。例如:伤寒发斑与温病发斑,同是发斑,可是伤寒发斑,热盛于里;温病发斑,热透于表,有重轻逆顺之别。吴鞠通创立“三焦辨证”,在《温病条辨·上焦篇》列举手太阴病,说:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”手太阴肺经主卫、外合皮毛,统一身之表,与《伤寒论》太阳经循身之表,主卫外之气相近。《中焦篇》为阳明,少阳病,如说“面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热不恶寒,日晡热甚者,传至中焦,阳明温病也。”与伤寒阳明白虎汤证何异?又如,“暑温,伏暑,三焦均受,舌灰白,胸痞闷、汗热呕恶,烦渴自利,汗出溺短。”手少阳三焦系半表半里之枢,即系“气分”见证。所谓“入营犹可透热转气”,正是转少阳之枢。《下焦篇》则举少阴、厥阴病例,“热邪深入,或在少阴,或在厥阴”。亦即“营分”和“血分”证。无论是卫气营血辨证还是三焦辨证,都不能超越伤寒六经辨证的范畴。

在方剂上,仲景认为温病不能与伤寒同法。河间首制通圣辛凉之剂,但药味庞杂,补如白术、当归;温和荆芥、麻黄、川芎;寒如芍药、黄芩、栀子;泻如芒硝、大黄,配用于石膏、连翘、防风、薄荷、桔梗、甘草、滑石。虽然填补了《伤寒论》用治温病辛凉之药的缺陷,却仍感其不足。惟吴鞠通制银翘散、桑菊饮二方,是纯而不杂的辛凉解表剂,方可弥补《伤寒论》治疗温病初起的不足。

薛生白《温热病篇》认为:“阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,阳明病热,太阴病湿”,“湿与温合”,故病湿温。《难经》以为湿温是伤寒病之一。薛生白认为:“阳明太阴受病,膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。……湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。温病乃少阴、太阳同病,湿热乃阳明,太阴同病。”从此段分析,太阴脾与阳明胃湿热蕴结,症状身热头痛、身重耳聋,胸胁苦闷,昏蒙沉睡,全由湿郁化热,湿温之邪冒犯清窍。初病虽见微恶寒、骨节痛与伤寒表证相似,不宜辛温发汗。《湿热病篇》谓:“湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分,宜藿香,香薷、羌活、苍术、薄荷、牛蒡子等味;头不痛者去羌活。”所指表分,即仲景之谓太阳,天土之谓卫分,鞠通之谓上焦,病非风寒所袭,而是“湿在表分”。由于太阴湿邪与阳明热邪相结,羌活、苍术辛温,升湿助热,蒙蔽清明,必致谵搐痉厥。生白指出:“病在阳明、太阴之间,当从枢治”。因为辛温治湿则热上壅,苦寒泄热则湿同遏。只有转枢机一法才是宣解湿热的途径。仲景有《痉湿暍篇》专论三病,有法无方;生白《湿热病篇》论及“痉、湿、暍”病方法大备,在《伤寒论》的基础上有着重大的发挥,在临床上治湿温病当师生白之法而不囿于生白之方,始终以“利枢”立法。李聪莆大夫在临证中发明转枢化浊汤;青蒿、黄芩、杏仁、苡仁、瓜蒌仁、半夏、鲜芦根、大豆卷、鲜竹茹、佩兰梗、青云皮、益元散(鲜荷叶包刺孔)以治湿温病身热汗泄,头痛身重,耳聋目瞀,胸胁满痛,骨节烦痛,咳嗽呕逆,小溲短赤,舌苔黄腻,口唾粘沫,舌中发甜,脉弦数。他认为湿热蕴结中焦,清浊悖逆,湿郁于表则身重骨痛,湿蒸于里则头痛耳聋,湿热互结于胸中膜原,不能从枢而解,则胸满胁痛,为咳为呕;小溲短赤,乃温阻通泄之路,惟汗出,使郁于表分之湿略能宣化,当因势利导从枢而解。又制转枢透热汤:青蒿、黄芩、知母、鳖甲、鲜芦根、鲜生地、瓜蒌仁、生谷芽、郁金、枳壳、益元散(鲜荷叶包刺孔)以治热稽不清,脉呈细数,舌质光绛。乃久热伤营,余湿化燥,气液两耗,根据“入营犹可透热转气”的法则,治当利枢化热。伤寒少阳病,利枢、和解以小柴胡汤;湿温误用柴胡必至耳聋,须用青蒿易柴胡;暑温妄用柴胡必“动经血”,鼻衄不止,急用大剂犀角地黄汤加侧柏叶、鲜荷叶、炒栀子、白茅根等味。说明通过长期的治疗经验,较之《湿热病篇》在利转枢机方面有着新的认识。本来事物是发展的,清瘟败毒饮是白虎汤的发展,增液承气汤是调胃承气汤的发展,三甲复脉汤是炙甘草汤的发展,大、小定风珠是黄连阿胶汤的发展,诸如此类,不胜枚举。所以《伤寒论》和《金匮要略》之“经方”为众方之祖。明·熊宗立《伤寒运气全书·自序》中说:“仲景以不凡之姿,深究《内经》探微索隐,继往开来”,不失为医中之至圣。

秦伯未先生说:《伤寒论》以太阳阳明少阳太阴少阴厥阴为提纲,后世多主经络脏腑,殊沉穿凿,今特详述以明真义,考方有执云:六经之经,与经络之经不同,六经犹儒家六经之经,犹言部也。程应旄云:六经犹言界也,今犹言常也。又云:素问之六经,是一病共具之六经,仲景之六经,是异病分布之六经,素问是因热病而原及六经,仲景是设六经以该尽众病。柯韵伯云:仲景之六经,是经略之经,而非经络之经。中西惟忠云:六经之名出于素问,本是经络之义,而仲景假以分表里之部位,配其脉证,以之统名也。山田正珍云:伤寒论六经之目,虽取诸素问,非以经络言也,假以表里脉证而已,故观全论,无一及经络者。藤本廉云:三阴三阳之目,何为而设焉,凡疾病有六等之差,而地位脉证不相同也。概观诸说,皆以六经为病位之假称,而不取于经络之义。盖阴阳者天地造化之本,四象判焉,万物生焉,圣人所以立为天之道,而医之言阴阳亦既尚矣。庄子言病为阴阳之患,医和论六气为阴淫寒疾,阳淫热疾。晏子解景公病曰:所病者阴,日者阳,一阴不胜二阳,故病将已。班固之原医经云:血脉经络骨髓阴阳表里,以起百病之本,死生之分,是阴阳者不出寒热表里之义,寒有紧慢,热有微剧,表有浅深,里有闭脱,其间不能无始中终上中下之区别,于是立三阴三阳之目,以该尽病情病机,犹天之阴阳无不统万物也,学者苟领会斯旨,庶几许窥作者之微意乎。

徐衡之先生以为,伤寒论方剂,在治疗学分类,凡有七法,汗法、吐法、和法、下法、利小便法、清法、温法,就中温法为维持人体细胞之衰沉,清法为遏止体温之亢进,此二者乃对症治疗,非以去病为目的者,其他诸法,均以排除疾病之毒害,为处方之要旨。病在表者汗之,在血液则利小便,在半表半里则和之,在胸膈则吐之,在肠间则攻下之。古人论疾病之原因,多用五运六气,远西以为细菌原虫,二说大相背戾。然吾人苟能应用仲景方剂,则一切致病之原因,谓其为五运六气,固有外出之路,即谓为细菌原虫,亦未尝不有外出之路也。

薛凝蒿先生说:传染病流行厉害,那些巫祝和庸医们又乘时活动,欺骗人民,草菅人命,只是企图获取厚利,于是死亡枕藉。仲景目睹如此惨状,便大声疾呼来反对巫祝和庸医。他在伤寒论自序里说:“卒然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方震慄。降志屈节,钦望巫祝,告穷归天,束手受败。赍百年之寿命,持至贵之重器,委付凡医,恣其所措”。又说:“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒者十居其七。”其时传染病流行之猖獗,染病者之迷信神权,和巫祝、庸医之草菅人命;凡此种种都使仲景怵目伤心。而另一方面,中国医药在这时期已渐渐露出了它的灿烂的光芒,许多宝贵的经验被保存,和有效的药方的被应用,都是可喜的现象。但这些点点滴滴的经验累积,要把它集中整理起来,确非易事。担任这项艰巨工作的人,必须具有这样的条件:(一)要有伟大的抱负和高度的修养;(二)要有实事求是的反迷信、反保守的精神;(三)要有远大的、锐敏的目光,在这里仲景确可首当其选的。

人们医学经验都是在多年临床实践之中积累的,仲景以为千般灾难,不越三条:一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刀、虫兽所伤;以此祥之,病由都尽。他把疾病的来源概括起来,有此三因,都与鬼神毫不相干。他指出使人发生疾病的最主要的东西是“邪”,“邪”是什么呢?“邪”是古人认为一种不正之气,它会传染疾病。因为那时候世界上尚没有显微镜,无法看见细菌;只能揣测天地之间有一种会使人感染疾病的物质,到处流行,有时且会造成很大的恐怖,非常害怕,无以名之,姑名之曰:“邪”。仲景主张疾病起源于“邪”,以此来对抗“鬼神论”。他把“邪”分为:“清邪居上,浊邪居中,大邪中表,小邪中里,馨饪之邪,从口入者,宿食也。”等五种,虽然出于想像,但比较“鬼神论”则确是进步的。他还指出“邪”可以预防,只要能够讲究卫生。他说:“若人能养慎,不令邪风干忤经络。适中经络,未流传脏腑,即医治之。四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸膏摩,勿令九窍闭塞……病则无由入其腠理!”。当时巫祝骗人的话是人的生命掌握鬼神手里,鬼神可以生死祸福人,人生了病必须向鬼神祈祷。而仲景却说疾病的来源与鬼神无关,而且可以预防和治疗。这不但给予巫祝以严厉的打击;而且加强了人们对疾病斗争的意志和力量。金匮要略妇人杂病篇说:“妇人之病……奄忽眩冒,状如厥颠;或有忧惨,悲伤多憎,此皆带下;非有鬼神!”妇人一种歇司的里病如醉如痴,忽悲忽喜,“象如神灵所作”,容易使人怀疑是鬼神凭依,於是仲景明白告诉人说:“非有鬼神”,可以“行其针药,治危得安”。更有一种“热入血室”的症状,患者“昼日明了,暮则谵语,如见鬼状”,也容易引起误会与恐怖,仲景便肯定的说只要医治合法,便可痊愈(治之无犯胃气及上二焦必自愈)。

胡长鸿先生说,从伤寒论和金匮要略所载诸方中,所采用的药剂类型是极多的。伤寒论中已有了汤剂(桂枝汤等)、散剂(文蛤散等)、丸剂(理中丸等)、肛门栓剂(蜜煎寻方)、灌肠剂(猪胆汁方)等。金匮要略中,更载有酒剂(红蓝花酒等),饮剂(芦根汁饮方等),煎膏剂(大乌头煎方等),醋剂(耆芍桂酒汤等),洗剂(狼牙汤等),浴剂(矾石汤等),薰烟剂(雄黄薰方)薰洗剂(苦参汤),滴耳剂(捣薤汁灌耳方),滴鼻剂(救卒死方),吹鼻散剂(皂荚吹鼻方),外用散剂(头风摩散方等),舌下散剂(桂屑着舌下方),软膏剂(小儿疳虫蚀齿方),阴道栓剂(蛇床子散温阴中坐药方)等等。这些用药剂型,考之现有我国古代医药文献,特别是在较有系统的总结我国古代对各种药剂制备上的成就的,当亦以张氏为最早。

在中药各种药剂的制备中,生药的选择洗剔与炮炙等加工处理,为自古迄今中药制药上不可分割的重要操作。张仲景在他立方用药中对此也很为重视。他对和合汤药时修治草石虫兽诸药曾说过:“凡草木有根茎枝叶,皮毛花实,诸石有软鞕消走,诸虫有毛羽甲角,头尾骨足之属,有须烧炼炮炙,生熟有定……又或须皮去肉,去皮须肉,或须根去茎,又须花须实,依方拣采,治削务令洁净。”(见金匮玉函经证治总例)。所以在他的著作中,所用药品虽不多,但非常重视生药的处理。在处方调制以前一般多将生药中㕮咀或剉如麻豆大,有的另加注明用切(生姜、知母)、劈(大枣、百合)、破(附子、枳实)、碎(滑石、代赭石)、研(雄黄)、捣(栝楼实),并有用洗(半夏、吴茱萸)、浸(赤小豆)以及去皮(猪苓、桂枝)、去心(天门冬、牡丹皮)、去毛(石苇)、去芦(黄耆)、去节(麻黄)、去皮尖(杏仁、巴豆)、去污(蜀椒)、去足(䗪虫)、去翅足(虻虫)、去腥(蜀漆)、去咸(海藻)、去黄(鸡子)等各种不同要求处,许多且须经烧炼炮炙等特殊炮制操作。例如:

炮:附子、天雄、乌头、干姜。

炙:厚朴、鳖甲、枳实、阿胶、狼牙、甘草、蜂巢。

烧:云母、矾石、太乙余粮、王不留行、乱发、乌扇、枳实、蒴藋叶、桑根皮、猪骨。

炼:钟乳。

熬:芳苈、巴豆、杏仁、瓜蒂、商陆、莞花、桃仁、乌头、鼠妇、蜣螂、蜘蛛、水蛭、牡蛎、䗪虫、虻虫。

蒸:大黄。

煮:赤小豆。

制:皂荚(酥制)、大黄(酒制)、厚朴(姜制)、乌头(蜜制)。

从这里可见中药修治炮炙诸法,在他著作中多已具备。这种中药所独到的炮制方法,最早见于医药文献而记载较为祥尽者亦推张氏。后世奉为炮炙始祖的雷斅氏,只是在张氏原有记载基础上,更进一步的加以扩展和总结而已。

(本文出自王新昌、唐明华主编《医圣张仲景与医圣祠文化》,华艺出版社,1994年10月,李宇林道长整理)

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